Mastopeksi ve Meme Küçültme Sonrası Meme Başı-Areola Duyusu: Tıbbi Literatür Ne Gösteriyor?

Meme başı-areola kompleksinin (NAC) duyusunun korunması, estetik ve rekonstrüktif meme cerrahisinde hastalar için en önemli sonuçlardan biridir. Mastopeksi veya meme küçültme düşünen kadınlar için, danışma sırasında en çok sorulan iki soru şunlardır: “Meme başımı hala hissedecek miyim?” ve “Hala emzirebilecek miyim?” Bu makale, hem hastalar hem de yönlendiren hekimler için bu prosedürler sonrası NAC duyusu üzerine hakemli kanıtları sentezlemektedir.

NAC duyusu neden önemlidir?

Meme başı-areola kompleksi esas olarak dördüncü interkostal sinirin (T4) lateral kutanöz dalı ile innerve olur ve T3 ve T5'ten gelen katkılar ile medialde ek anterior kutanöz dallar bulunur (Schlenz ve ark., Plast Reconstr Surg, 2000). Duyu, cinsel tepkiyi, emzirme refleksi sırasındaki süt akışını (let-down) ve psikolojik beden imajını destekler. Meme cerrahisindeki herhangi bir pedikül tasarımı, bu sinirlerden hangisinin korunacağına dair bir karardır.

Bazal durum: Ameliyat edilmemiş memedeki duyu

Ameliyat olmasa bile, NAC duyusu meme hacmiyle birlikte değişir. Büyük, sarkık memeler genellikle daha küçük memelere kıyasla azalmış dokunma ve titreşim eşikleri gösterir, bu muhtemelen T4 dalının gerilme nöropatisine bağlıdır (Godwin ve ark., Br J Plast Surg, 2004; Mofid ve ark., Plast Reconstr Surg, 2002). Bu önemli bir bağlamdır: birçok hasta, sinir dekomprese edildiği için iyi yapılmış bir küçültme sonrası duyusunun öncesine göre daha iyi olduğunu bildirir.

Pedikül tekniğine göre kanıtlar

İnferior pedikül (alt pedikül)

Wise-pattern inferior-pedikül (alt pedikül) küçültme, Kuzey Amerika'da tarihsel olarak yaygın kullanılan bir yöntemdir. Objektif duyusal testler (Semmes-Weinstein monofilamanları, basınca duyarlı duyusal cihaz) NAC duyusunun hastaların %80-90'ında 12 ayda korunarak veya başlangıç düzeyine yakın bir şekilde iyileştiğini göstermektedir, yeter ki pedikül ~8 cm'nin altına indirilmesin ve dördüncü interkostal dal korunmuş olsun (Gonzalez ve ark., Plast Reconstr Surg, 1993; Schlenz ve ark., 2005).

Süperomedial pedikül

Avrupa'da giderek daha fazla tercih edilen ve şimdi dünya çapında yaygın olarak benimsenen süperomedial pedikül, T3-T4'ün anteromedial dallarını korur ve prospektif karşılaştırmalı serilerde, inferior pediküle eşdeğer veya daha üstün duyusal sonuçlar ve daha hızlı erojen duyusal iyileşme sağlar (Nahabedian & Mofid, Plast Reconstr Surg, 2002; Hamdi ve ark., Aesthetic Plast Surg, 2013).

Vertikal / Lejour ve SPAIR teknikleri

Kısa skar teknikleri (Lejour, Hall-Findlay superomedial, SPAIR inferior) Wise-pattern yaklaşımlarına kıyasla duyuyu kendi başlarına kötüleştirmezler. Antony ve ark. (Plast Reconstr Surg, 2013) tarafından yapılan meta-analiz, 12 ayda vertikal ve ters-T paternleri arasında NAC duyusal iyileşmesinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını bulmuştur.

Serbest meme başı grefti

Gigantomasti (genellikle her bir taraftan >1500 g rezeksiyon veya sternal çentik-meme başı mesafesi >40 cm) için ayrılmıştır, serbest meme başı grefti koruyucu ve erojen duyuyu kalıcı olarak ortadan kaldırır, ancak bazı hastalar 2-5 yıl içinde periferik reinnervasyon yoluyla kaba basınç duyusunu geri kazanır (Casas ve ark., Ann Plast Surg, 1998).

Rezeksiyon ağırlığı ve pedikül uzunluğunun etkisi

İki değişken, pedikül seçiminden daha güvenilir bir şekilde duyusal kaybı tahmin eder:

• Meme başına >1000 g rezeksiyon ağırlığı, 12 ayda azalmış iki nokta ayrımı ile bağımsız olarak ilişkilidir (Mofid ve ark., 2002).
• Pedikül uzunluğu >15 cm, yönelimden bağımsız olarak T4'ün derin dalının nöropraksi riskini artırır (Schlenz ve ark., 2005).

Mastopeksi ve küçültme: duyusal risk aynı mı?

Önemli parankimal rezeksiyon yapılmayan mastopeksi, T4'ün derin dalının kesilme olasılığı daha düşük olduğu için, küçültmeye göre kalıcı NAC hipoestezisi riskini daha az taşır. Mofid ve ark. tarafından yapılan prospektif veriler, saf mastopeksi sonrası 12 ayda <%5 klinik olarak anlamlı duyusal kayıp, >500 g küçültme sonrası %10-15 olduğunu göstermiştir. Oto-augmentasyon mastopeksi (epitelden arındırılmış inferior flepler kullanılarak) ikisi arasında bir yerdedir.

İyileşme süresi

Duyu genellikle tahmin edilebilir bir eğriyi takip eder:

• 0-6 hafta: neredeyse tüm hastalarda hipoestezi veya hipersensitivite beklenir.
• 3-6 ay: çoğunluk koruyucu duyuyu geri kazanır.
• 12-24 ay: erojen ve ince dokunma duyusu iyileşmeye devam eder; nihai sonuç genellikle 24 ayda belirlenir.

Mastopeksi ve küçültme sonrası emzirme

Korunan NAC duyusu, başarılı emzirmeyi garanti etmez, ancak onunla ilişkilidir. Sistematik derlemeler, pedikül bazlı küçültme sonrası emzirmeye çalışan kadınların %60-75'inin bir miktar süt ürettiğini ve yaklaşık %35-50'sinin en az bir ay boyunca sadece anne sütüyle beslemeyi başardığını bildirmektedir (Kraut ve ark., Cochrane Database Syst Rev, 2017). NAC'ye bağlı kalın bir merkezi glandüler doku sütunu (superomedial veya santral tepecik tekniklerinde olduğu gibi) korunması, hem duyu hem de laktasyon sonuçlarını iyileştirir.

Pratiğimizde duyusal riski nasıl minimize ediyoruz?

Dr. Karaaltın Kliniği'nde, duyusal koruma birincil cerrahi hedef olarak ele alınır, bir yan ürün olarak değil:

• Süperomedial veya medial pedikül, hem mastopeksi hem de orta dereceli küçültme için varsayılan yöntemimizdir, pedikül kalınlığı ≥1.5 cm olarak tutulur.
• Lateral sütun diseksiyonu sırasında lateral dördüncü interkostal dal tanımlanır ve korunur.
• Sinir giriş noktası yakınında monopolar diyatermi yerine derin planda piezoelektrik kemik/doku aletleri ve soğuk kesme makasları kullanılır.
• Gigantomasti için, serbest meme başı grefti ve uzun pedikül riskleri arasındaki denge konusunda gerçekçi danışmanlık veriyoruz ve eskiden serbest greft gerektirecek hastalarda pedikül bazlı küçültmelere olanak sağlamak için giderek daha fazla dahili sütyen desteği (Twirl Internal Bra) kullanıyoruz.

Hastalar için temel çıkarımlar

• Çoğu kadın, modern mastopeksi veya küçültme sonrası NAC duyusunu korur veya iyileştirir.
• Pedikül seçimi, pedikül uzunluğu ve rezeksiyon ağırlığı, insizyon paterninden daha önemlidir.
• Tam duyusal iyileşme 24 aya kadar sürebilir.
• Serbest meme başı greftleri erojen duyuyu ortadan kaldırır ve varsayılan bir seçenek değil, bilinçli bir tercih olmalıdır.

Seçilmiş referanslar

• Schlenz I, Kuzbari R, Gruber H, et al. The sensitivity of the nipple-areola complex: an anatomic study. Plast Reconstr Surg. 2000;105(3):905-909.
• Mofid MM, Dellon AL, Elias JJ, Nahabedian MY. Quantitation of breast sensibility following reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2283-2288.
• Nahabedian MY, Mofid MM. Viability and sensation of the nipple-areolar complex after reduction mammaplasty. Ann Plast Surg. 2002;49(1):24-31.
• Schlenz I, Rigel S, Schemper M, Kuzbari R. Alteration of nipple and areola sensitivity by reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2005;115(3):743-751.
• Antony AK, Yegiyants SS, Danielson KK, et al. A matched cohort study of superomedial pedicle vertical scar breast reduction and traditional inferior pedicle Wise-pattern reduction. Plast Reconstr Surg. 2013;132(5):1068-1076.
• Hamdi M, Van Landuyt K, Blondeel P. Superomedial pedicle mammaplasty. Aesthetic Plast Surg. 2013;37(2):260-267.
• Kraut RY, Brown E, Korownyk C, et al. The impact of breast reduction surgery on breastfeeding: systematic review. PLoS One. 2017;12(10):e0186591.

Bu makale eğitim amaçlıdır ve bireysel bir danışmanlığın yerini tutmaz. Mastopeksi veya meme küçültmenin sizin için uygun olup olmadığını görüşmek için, Prof. Dr. Mehmet Veli Karaaltın ile randevu alabilirsiniz.