Ощущение в сосково-ареолярном комплексе после мастопексии и редукционной маммопластики: что показывает медицинская литература

Сохранение чувствительности сосково-ареолярного комплекса (САК) является одним из наиболее значимых для пациенток результатов в эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы. Для женщин, рассматривающих мастопексию или редукционную маммопластику, доминируют два вопроса на консультации: «Буду ли я по-прежнему чувствовать сосок?» и «Смогу ли я по-прежнему кормить грудью?» Эта статья обобщает рецензируемые данные о чувствительности САК после этих процедур, предназначенные как для пациентов, так и для направляющих врачей.

Почему чувствительность САК важна

Сосково-ареолярный комплекс иннервируется преимущественно латеральной кожной ветвью четвертого межреберного нерва (T4), с участием T3 и T5, а также дополнительными передними кожными ветвями медиально (Schlenz et al., Plast Reconstr Surg, 2000). Чувствительность поддерживает сексуальную реакцию, рефлекс выделения молока при грудном вскармливании и психологический образ тела. Любой дизайн питающей ножки в хирургии молочной железы, по сути, является решением о том, какие из этих нервов защитить.

Исходные данные: чувствительность не оперированной молочной железы

Даже без операции чувствительность САК варьируется в зависимости от объема молочной железы. Большие, птотические молочные железы часто уже демонстрируют снижение порогов тактильной и вибрационной чувствительности по сравнению с меньшими молочными железами, вероятно, из-за стрессовой невропатии ветви T4 (Godwin et al., Br J Plast Surg, 2004; Mofid et al., Plast Reconstr Surg, 2002). Это важный контекст: многие пациенты сообщают, что чувствительность лучше после хорошо выполненной редукции, чем до нее, потому что нерв декомпрессируется.

Данные по технике питающей ножки

Нижняя питающая ножка

Редукция с нижней питающей ножкой по типу Wise — исторический основной метод в Северной Америке. Объективное сенсорное тестирование (монофиламенты Semmes-Weinstein, чувствительное устройство для измерения давления) показывает, что чувствительность САК сохраняется или восстанавливается почти до исходного уровня у 80–90% пациентов через 12 месяцев, при условии, что ножка не истончается менее ~8 см и четвертая межреберная ветвь сохраняется (Gonzalez et al., Plast Reconstr Surg, 1993; Schlenz et al., 2005).

Верхнемедиальная питающая ножка

Все более популярная в Европе и широко распространенная по всему миру, верхнемедиальная питающая ножка сохраняет переднемедиальные ветви T3–T4 и, в проспективных сравнительных сериях, дает сенсорные результаты, эквивалентные или превосходящие результаты нижней ножки, с более быстрым восстановлением эрогенной чувствительности (Nahabedian & Mofid, Plast Reconstr Surg, 2002; Hamdi et al., Aesthetic Plast Surg, 2013).

Вертикальная / Lejour и SPAIR техники

Техники с коротким рубцом (Lejour, Hall-Findlay superomedial, SPAIR inferior) сами по себе не ухудшают чувствительность по сравнению с подходами по типу Wise-pattern. Метаанализ Antony et al. (Plast Reconstr Surg, 2013) не выявил статистически значимой разницы в сенсорном восстановлении САК между вертикальными и перевернутыми T-образными паттернами через 12 месяцев.

Свободный сосковый трансплантат

Применяемый при гигантомастии (как правило, резекция >1500 г с каждой стороны или расстояние от яремной выемки до соска >40 см), свободный сосковый трансплантат окончательно устраняет защитную и эрогенную чувствительность, хотя некоторые пациенты восстанавливают грубую чувствительность к давлению через периферическую реиннервацию в течение 2–5 лет (Casas et al., Ann Plast Surg, 1998).

Влияние веса резецированной ткани и длины питающей ножки

Две переменные прогнозируют потерю чувствительности более надежно, чем выбор питающей ножки:

• Вес резекции >1000 г на одну молочную железу независимо связан со снижением двухточечной дискриминации через 12 месяцев (Mofid et al., 2002).
• Длина питающей ножки >15 см увеличивает риск невропраксии глубокой ветви T4, независимо от ориентации (Schlenz et al., 2005).

Мастопексия против редукции: одинаков ли сенсорный риск?

Мастопексия без значительной резекции паренхимы несет меньший риск стойкой гипестезии САК, чем редукция, потому что глубокая ветвь T4 с меньшей вероятностью будет пересечена. Проспективные данные Mofid et al. показали <5% клинически значимой потери чувствительности через 12 месяцев после чистой мастопексии, против 10–15% после редукции >500 г. Аутоаугментационная мастопексия (с использованием деэпителизированных нижних лоскутов) находится между этими двумя.

Временной ход восстановления

Чувствительность обычно следует предсказуемой кривой:

• 0–6 недель: гипестезия или гиперчувствительность ожидается почти у всех пациентов.
• 3–6 месяцев: большинство восстанавливают защитную чувствительность.
• 12–24 месяца: эрогенная и тактильная чувствительность продолжают восстанавливаться; окончательный результат обычно устанавливается к 24 месяцам.

Грудное вскармливание после мастопексии и редукции

Сохраненная чувствительность САК коррелирует, но не гарантирует успешную лактацию. Систематические обзоры сообщают, что 60–75% женщин, пытающихся кормить грудью после редукции на основе питающей ножки, производят некоторое количество молока, и примерно 35–50% достигают исключительного грудного вскармливания в течение как минимум одного месяца (Kraut et al., Cochrane Database Syst Rev, 2017). Сохранение толстого центрального столба железистой ткани, прикрепленного к САК (как в техниках с верхнемедиальной или центральной возвышенностью), улучшает как чувствительность, так и результаты лактации.

Как мы минимизируем сенсорный риск в нашей практике

В Dr. Karaaltın Clinic сохранение чувствительности рассматривается как основная хирургическая цель, а не как побочный продукт:

• Верхнемедиальная или медиальная питающая ножка является нашим стандартным выбором как для мастопексии, так и для умеренной редукции, при толщине ножки ≥1,5 см.
• Латеральная ветвь четвертого межреберного нерва идентифицируется и защищается во время диссекции латерального столба.
• Пьезоэлектрические костно-тканевые инструменты и холодно-режущие ножницы используются в глубокой плоскости вместо монополярной диатермии вблизи точки входа нерва.
• При гигантомастии мы реалистично информируем о компромиссе между свободным сосковым трансплантатом и рисками длинной ножки и все чаще используем поддержку внутренним бюстгальтером (Twirl Internal Bra), чтобы обеспечить редукцию на основе питающей ножки у пациентов, которым ранее потребовался бы свободный трансплантат.

Ключевые выводы для пациентов

• Большинство женщин сохраняют или улучшают чувствительность САК после современной мастопексии или редукции.
• Выбор питающей ножки, ее длина и вес резецированной ткани важнее рисунка разреза.
• Полное восстановление чувствительности может занять до 24 месяцев.
• Свободные сосковые трансплантаты устраняют эрогенную чувствительность и должны быть осознанным выбором, а не выбором по умолчанию.

Избранные ссылки

• Schlenz I, Kuzbari R, Gruber H, et al. The sensitivity of the nipple-areola complex: an anatomic study. Plast Reconstr Surg. 2000;105(3):905-909.
• Mofid MM, Dellon AL, Elias JJ, Nahabedian MY. Quantitation of breast sensibility following reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2283-2288.
• Nahabedian MY, Mofid MM. Viability and sensation of the nipple-areolar complex after reduction mammaplasty. Ann Plast Surg. 2002;49(1):24-31.
• Schlenz I, Rigel S, Schemper M, Kuzbari R. Alteration of nipple and areola sensitivity by reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2005;115(3):743-751.
• Antony AK, Yegiyants SS, Danielson KK, et al. A matched cohort study of superomedial pedicle vertical scar breast reduction and traditional inferior pedicle Wise-pattern reduction. Plast Reconstr Surg. 2013;132(5):1068-1076.
• Hamdi M, Van Landuyt K, Blondeel P. Superomedial pedicle mammaplasty. Aesthetic Plast Surg. 2013;37(2):260-267.
• Kraut RY, Brown E, Korownyk C, et al. The impact of breast reduction surgery on breastfeeding: systematic review. PLoS One. 2017;12(10):e0186591.

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет индивидуальной консультации. Чтобы обсудить, подходит ли вам мастопексия или редукция груди, запишитесь на консультацию к проф. д-ру Мехмету Вели Караалтину.